楊明磊

許芃麗﹑楊明磊（2010.3）以親密按摩改善照護機構老人憂鬱及焦慮情緒成效之研究--以單一受試者設計為例。護理暨健康照護研究，6（1），54-64。（ISSN：2072-9235）

 前言

 根據台北地區老人院所做的精神疾病盛行率調查(林，2009)顯示：台灣65歲以上老人約有10～12%至少有一種精神疾病，其中0.2～0.6%有精神病，精神官能症和憂鬱症則介於0.5～0.6%，而精神官能症又常伴隨憂鬱、焦慮、身體不適及慢性疲勞等症狀(林、林，1987)。老年人的情緒障礙，不僅影響其生活品質及威脅生命，亦給家庭、社會帶來醫療上的負擔和衝擊，故如何因應日趨嚴重的老人心理問題極為重要。

我國傳統一向視照顧年邁父母為子女的責任，但因社會風氣及家庭結構改變，使愈來愈多的老人被安排住入照護機構(內政部統計處，2008)。入住照護機構的老人所面臨的生活壓力是多層面的，除了可能經常遭受疾病的折磨外，還得面對新環境的挑戰。此時若缺乏妥善的照顧或支持，多數老人只能抑鬱寡歡地走完人生。另一方面，不少照護機構的環境封閉、人際疏離，再加上老人多方面的失落，機構老人就較容易產生憂鬱感、焦慮感，以及無聊、落寞、絕望等現象(Lee, Woo, & Mackenzie, 2002)。

Quinn、Johnson、Andress、 McGinnis及Ramesh(1999)研究也指出養護機構住民43%有心理健康問題，其中憂鬱、焦慮問題者佔37%。會有上述的現象，主要是部分機構提供了生理的照護，卻相對常失去了心理層面的呵護。機構儘管有完善的設施及專業的護理人員，老人們最在意的還是心理層面的適切關懷與呵護。儘管有些照顧者重視這問題，但這種心理層面呵護不足的情形仍有其現實面的困難，因為在照顧老人的過程中，不管是護理人員或是老人的家屬，照顧者皆承受著提供生理與醫藥照顧上的負荷，因為長期照顧的疲累往往使照顧者逐漸失去關懷的心力，而制式化工作也會使照顧者逐漸去人性化地疏忽體貼與關懷(Carter & Chang, 2000)。此時若有一種能讓被照顧者感受到親密與關懷，且照顧者執行起來不會太辛苦的方法，相信能讓照顧者在辛苦之餘，仍能提供老人心理面的呵護。

台灣諮商心理學會理事楊明磊博士融合心理諮商與按摩手法創立的「親密按摩」正是強調這個觀點，藉由親密的撫觸與關懷，照顧者與被照顧者皆感受到彼此的親密與關懷(賴，2004)。相對於傳統按摩強調用力與定點按摩，親密按摩則重視皮膚的親柔接觸與區域式的按摩手法，如同《自然神經科學》期刊中的論文指出，若以每秒四至五公分的速度撫摸人體皮膚，能刺激Ｃ神經纖維(C-fibre nerves)將愉悅訊號傳送至大腦，溫柔的撫摸能藉由愉悅的反饋機制，來延續彼此的親密關係(Löken, Wessberg, Morriso, McGlone & Olausson, 2009 )，故親密按摩應能提供照護機構老人之心理安撫。

由於機構老人的心理問題主要以焦慮及憂鬱為主，故本研究想了解「親密按摩」能否改善照護機構老人之憂鬱及焦慮現象？若能了解這樣的結果，相信能為照顧工作者提供完善照顧的另一種選擇，也能幫助子女對父母傳遞真切的愛與關懷。

文獻探討

本研究欲探討「親密按摩」對照護機構老人憂鬱、焦慮的改善成效，文獻探討分為三個部份，第一部份說明照護機構老人的憂鬱及焦慮情形，第二部份介紹親密按摩的內涵，第三部份介紹有關身體撫觸的研究，第四部份介紹單一受試研究法及C統計，分述如下。

(一)照護機構老人憂鬱及焦慮的情形

近年來，由於社會變遷和倫理觀念的改變，老人於晚年進住照護機構的機會變多，進住機構的老人通常是健康惡化、經濟因素或是配偶的死亡，因此本身就已承受諸多的壓力，而入住機構所面臨的狀況更是新的考驗的開始(Lee et al., 2002)。

憂鬱是機構老人常見的心理問題，Reker(1997)收集99個社區及87個機構的老年人，以鄭氏憂鬱量表(Zung Self-Rating Depression Scale)來測其憂鬱程度，結果顯示出機構老人有較高的憂鬱情緒。國內黃(2000)研究照護機構住民健康狀況也發現，憂鬱是老人重要的心理問題。

焦慮也是機構老人常見的情緒之一，老人由於身體孱弱及疾病纏身，再加上入住一個完全陌生的環境，不但其生活型態改變，社交網路和支持系統也跟著轉變，面對種種的失落和對未來的不確定感，焦慮逐成為機構老人很大的心理問題(Gary, 1997)。

(二)親密按摩的內涵

1.親密按摩的發展

東、西方因對按摩的概念不同，再加上醫學的發展也不同，故兩方的按摩手法及作用而有些差異。在中國，按摩除了有治療疾病的效果，按摩更融入生活中而成為強身補氣的方法之一；但在西方按摩除了有生理上的療效外，還強調心理調適的作用。楊明磊教授所創立的親密按摩，乃結合西方心理諮商之身心工作方法與中國傳統推拿手法，以身體舒服安適為目的，喚起人們對身體感受的重視(楊，2002)。

2.親密按摩的操作步驟

(1)準備階段：被按摩者舒適地坐著，按摩者立於對方背後。

(2)頭部按摩：五指張開，利用指腹從頭頂中央兩側橫下順至耳下。一手扶住被按摩者的前額，請對方讓頭自然下垂，另一手五指張開以指復從頭頂往後頸順下。

(3)頭、頸、肩部按摩：(a)頭部的按摩，以雙手掌心貼住太陽穴，然後整個手貼在頭部，手掌沿著頭部、耳後、頸、肩、手臂外側，一直順到過手肘。(b)頸、肩部的按摩，按摩者移到被按摩者的側面，請被按摩者將頭靠在按摩者身上，以手刀方式按摩對方頸部，然後改以手掌下緣肉較多的部位，如洗衣服般的推動肩部肌肉。

(4)手臂、手掌、手指的按摩：(a)手臂的按摩，被按摩者掌心向上放在膝蓋上，按摩者一手握住被按摩者的手腕，另一手以掌心貼住手臂陽面上方握一下，然後在相同位置的陰面同樣握一下，兩面握完往下移一小段，一路順到手腕，接著用掌心分別從手臂陽面及陰面上方順到手腕。(b)手掌的按摩，請對方手掌向上，五指分開，按摩者將左右的小指插入被按摩者最外側的指縫，接者雙手姆指從手掌根部往被按摩者每一根手指的根部推移。(c)手指的按摩，按摩者用整個手掌心包住對方手指，然後穩定輕緩的抽出即可。

(5)背部按摩：被按摩者位於按摩者側面，被按摩者背部放鬆呈現彎曲的弧度，然後從上往下順撫背部，接著往左往右。接下來將手彎曲成虎爪狀，以甩動手腕的方式輕敲對方的背部，由上往下敲擊到背的每一個地方，接著再回到撫順背部的動作(楊，2002)。

3.親密按摩相關的研究

賴(2004)以類實驗法探討成人與親子接受親密按摩後之心理反應。收案成人45人及其子女31人，採前後測設計比較按摩前後的生、心理變化。結果顯示，親密按摩在生理上不會影響受試者之膚溫值、收縮壓與舒張壓，但能使脈搏趨向正常值，在心理上則受試成人及子女給予彼此的滿意度都高達90%。

陳、鄧及楊(2006)實地實驗法探討親密按摩對幼稚園學童活動堅持度與新環境適應性之影響。研究者選擇台灣北區合法立案幼稚園無特殊生心疾病幼童24位，進行持續一星期，每日一次，每次十五分鐘的親密按摩，之後請園方及家長繼續追蹤觀察幼童反應二週。結果發現介入親密按摩後，幼童由躺下後入睡的時間顯著減少（68.83分鐘減至38.82分鐘），且按摩前後教師評量之幼兒活動堅持度顯著上升。

劉、林與楊(2007)進一步研究親密按摩促進新生兒父母與新生兒親近關係成效，父母評量顯示100%的嬰兒能接受親密按摩的照顧，且有50％的父母認為嬰兒表現出非常喜歡的反應。50%的新生兒父母在學習親密按摩後，對嬰兒的撫育信心增加；100%的父母感受到與嬰兒關係更加親近，75%父母則表示更能了解嬰兒的身體狀態與反應。按摩一週後的追蹤發現，50%的嬰兒腹脹獲得改善，25%的嬰兒排便困難獲得改善，100%的父母與嬰兒互動機會增加，75%覺得親子互動更親近。因此親密按摩不只讓被照顧的嬰兒喜歡，亦能增加照顧者信心，與嬰兒關係更加親近。

(三)有關身體撫觸的研究

英、美、德、瑞典的科學家利用觸覺刺激器在二十名受試者的前臂皮膚上以不同速度進行實驗，並記錄他們何時產生C神經纖維的愉悅訊號。研究發現，令受試者感到愉悅的撫觸速度與母親安撫嬰兒的速度相同，也與愛侶間愛撫的速度無異，並表示維持親子或伴侶關係的觸覺是一種演化機制。這份研究說明了伴侶之間肢體接觸的重要性。又溫柔的撫觸能藉由愉悅的反饋機制，來延續彼此的親密關係(Löken, Wessberg, Morriso, McGlone & Olausson, 2009 )。

(四)單一受試研究法及C統計法

在許多情境中，以群體為研究對象有其困難，此時經常不以群體為研究對象，而改採單一研究設計為研究處理的方式，此研究處理指的是研究者採用單一個案或者單一團體為研究對象，其基本方式為研究者必須按期針對受試者實施一次又一次的觀察與測量，持續地檢視受試者在未曾接受實驗處理的干預之前，那若干次的觀察紀錄究竟如何，接著還得再介入實驗處理，以進行又是一連串時間系列的觀察與測量(許，2003)。

C統計可幫助我們決定一組時間序列是否有明顯的趨勢變化，又稱為簡化時間序列分析(simplified time-series analysis)，適用於單一受試研究架構的分析，能彌補視覺分析資料之不足(杜，1994)。

從以上相關的文獻得知，透過親子或伴侶間的身體撫觸能產生C神經纖維的愉悅訊號。另外，過去研究也支持「親密按摩」能增進成人及親子間的關係。不難發現，若能以強調身體撫觸的「親密按摩」對機構老人進行日常護理，相信機構老人能產生愉悅感並增進老人與照顧者的關係，而降低機構老人的憂鬱、焦慮(Lee et al., 2002)，故進一步推論「親密按摩」應可緩和機構老人憂鬱、焦慮的情緒，因此，本研究欲對此一推論進行以下的探究。

方法

由於本研究主要探討親密按摩對照護機構老人憂鬱、焦慮之成效，挑選受試之條件為：定居照護機構、願意參加本研究、65歲以上、意識清楚、行動方便、無重大生理疾病、能以國台語溝通、具憂鬱、焦慮症狀(老人憂鬱量表5分以上、醫院焦慮量表8分以上)。由於具有憂鬱、焦慮症狀的老人大多無法配合填寫問卷、不識字或無法以國台語溝通，此外，對於陌生人的撫觸按摩，除了機構老人本身的顧慮擔憂，家屬也有顧慮，為了兼顧研究的可行性與受試者的代表性，本研究故採用單一受試研究法，單一受試研究法為實驗處理僅施於一位(或少數)受試者的研究法，並透過實驗設計的選擇以掌握其內在效度，再加上反覆測量以提高研究的可信度(杜，1994)。由於具有憂鬱、焦慮症狀的老人大多無法配合填寫問卷，因此本研究首先得挑選出具代表且能填寫問卷之老人進行研究。方法如下：在環境的配合及老人在身心狀況允許的情況下，以自擬結構問卷收集資料，研究對象為北部某區域照護機構之老人，利用集聚時間向機構老人說明研究目的，當符合收案條件且願意參與本研究者，經填寫同意書後，即進行問卷(老人憂鬱量表、醫院焦慮量表)填答並回收問卷，然後再由回收的問卷中選出符合受試條件的樣本進行本研究。

一、研究工具

本研究採單一受試研究方法模式中跨個人的多基線設計，以預先擬定之問卷蒐集受試者資料。研究工具包括老人憂鬱量表、醫院焦慮量表，量表之詳細內容、計分方式及信、效度說明如下：

 (一)老人憂鬱量表

採用廖、葉、柯、駱及盧(1995)翻譯自Sheikh和Yesavage(1986)所發展的老人憂鬱量表簡明版(Geriatric Depression Scale short form, GDS-SF)共15題，此量表的特點在於題目只包含憂鬱的情緒而非身體的症狀，作答方式採是非題作答，正向題答「是」給一分，答「否」給0分，反向題答「否」給一分，答「是」給0分，總分為15分，一般以5分為臨界點，大於5分顯示有憂鬱症狀，分數越愈高表示憂鬱程度愈高。

另外，該量表具有良好的信效度，Sheikh與Yesavage(1986)施測社區老人的八週後再測信度為0.67，施測鄉村老人之內在一致性信度(KR-20)為0.82。此外，Sheikh 與Yesavage(1986)並以符合 DSM-III憂鬱診斷及接受GDS-S測量憂鬱病患，顯示具有高達0.84的相關性(p< .001)。

(二)醫院焦慮量表

採用Zigmond和Snaith於1983年所編制的「醫院焦慮與憂鬱量表」(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)中之焦慮量表，此焦慮量表共計7題，採四點計分方法，分別以「從不」「很少」「有時候」「常常」等四個等級來評估受訪者的焦慮情形，分別各自計量分數。量表的計分方式採0~3分計分法，將每題得分相加，題目的敘述也包括正向題和反向題，若為反向題則反向計分，分數愈高，表示焦慮程度愈高。Zigmond和Snaith說明得分0~7分為正常，8~10分為輕度焦慮，大於或等於11分則有焦慮的情況，11~14分為中度焦慮，15~21分為重度焦慮

Bjelland、Dahl、Tangen及Neckelmann(2002)整理747篇以醫院焦慮量表為研究工具的文章發現，該量表的Cronbach’sα值為0.68~0.93，敏感性與特異性皆達0.80；效度方面，該量表共邀請五位專家協助審閱，包括二位具精神科臨床經驗背景及三位具加護護理經驗背景，進行焦慮量表之內容效度檢定，顯示該量表具有良好之效度(顧，2005)。

二、研究時間

由於照護機構對本研究有研究時間的限制(行政及業務因素)，再加上研究倫理之考量，研究須顧及老人的生活作息、身心狀況、就診時間、體能負荷、家屬探訪時間等因素，本研究僅能進行五階段、每階段三天(每天兩次)的親密按摩與量表的測量。為了提高研究的內在效度，本研究採跨受試多基線設計(收案六名)，以彌補本研究僅進行五階段之限制。跨受試多基線設計乃針對研究設計缺失(階段期較少)的研究所衍生的研究設計，多基線可以不必經歷多次研究階段，仍能達到可接受的內在效度，理論上，基線愈多(受試者愈多)，效度愈高，一般安排三條以上，三條基線的設計其內在效度才能達到可接受的水準(杜，1994)。

三、實施程序

自2008年進行，收錄六名符合收案標準之受試者分別為甲、乙、丙、丁、戊、己，研究階段說明如下：

(一)基線階段一(A1)

此階段不介入親密按摩，只進行憂鬱、焦慮量表的測量，主要目的在瞭解未介入親密按摩時受試者的憂鬱程度、焦慮程度。當六名受試者的基線資料趨於穩定之後(若有80%~90%的資料點落在平均值15%的範圍內)，隨即以親密按摩進行實驗處理。

(二)介入階段一(B1)

當基線期建立之後，六名老人進行實驗處理，介入方式為一天兩次，每次30分鐘，為期三天，共六次(而每次於親密按摩介入後的五分鐘進行量表的測量)，當達到新的穩定狀態時(若有80%~90%的資料點落在平均值15%的範圍內)，再繼續基線資料之收集。

(三)基線階段二(A2)

此階段重複基線階段一，研究者不實施親密按摩，只進行憂鬱、焦慮量表的測量，本研究於三天中的早上及下午進行測量，一天測量兩次。

(四)介入階段二(B2)

此階段重複介入階段二，六名老人進行實驗處理，當達到新的穩定狀態時，再繼續維持期資料之收集。

(五)維持期(A3)

此階段重複基線階段一，研究者不實施親密按摩，只進行憂鬱、焦慮量表的測量，本研究於三天中的早上及下午進行測量，一天測量兩次，研究階段如表一。